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吉田ひとしブログ

タグ : 地域包括ケアシステム

生活支援コーディネター/在宅医療連携拠点 ~横浜市の取組み~

4月21日、地域包括ケアシステム構築に向け、【生活支援コーディネーターの配置】【在宅医療連携拠点の全区整備】等、先進的な取組みを行っている横浜市へ勉強に行って参りました。

横浜市では、区域・日常生活圏域(概ね中学校区程度)に「生活支援コーディネーター」を配置し、生活支援の担い手の養成・発掘や新たな活動の創出などを進めています。
生活支援コーディネーターの役割は大きく3点あります。1つ目は、地域の社会資源・高齢者ニーズ及び課題の把握。2つ目は、自治会・ボランティア団体・NPO・社会福法人・民間企業など、多様な主体間のネットワーク構築。3つ目は、地域の自主的な活動・サービスを創出・継続・発展させるための具体的な企画立案です。
第1層となる区域には、区社会福祉協議会に1名ずつ18名を配置。主に広域で活動する団体等(NPO・民間事業者等)と連携し、日常生活圏域では対応が困難なニーズに対応し、区域内のサービス(支援)の充足を図っています。
第2層となる日常生活圏域には、地域ケアプラザ等に1名ずつ139名を配置。これまでの地域活動支援をベースとして、主に地域で活動する団体等(自治会・ボランティア団体等)と連携し、日常生活圏域のサービス(支援)の充足を図っています。
区レベルで地域包括ケアシステム構築・推進するため、各区に地域包括推進担当係長を配置し、全体調整・在宅医療・介護連携の推進、第1層・第2層の生活支援コーディネーターの総合的な支援を実施する等の体制強化が図られています。
これまでも、市独自施設である地域ケアプラザに地域活動交流コーディネーターが配置されていたこともあり、重層的な人員体制となっています。こうした取組みの中で、鶴見区東寺尾東台は、坂の上に立地することから「買い物が大変」との声に対応した「野菜とパンの出張販売」による買い物支援がスタートし、喜びの声が届けられているとのお話を伺うことができました。
介護保険法の改正によって、要支援者の訪問介護・通所介護サービスが介護保険の予防給付から、地域の実情に応じて実施する総合事業へと移行されています。
総合事業は、地域のニーズに合わせて、既存の介護事業所によるサービスに加えて、ボランティア・NPO、民間企業など多様な主体による生活支援・介護予防を充実させることによって、要支援者への効果的・効率的な支援を目指していくもので、各自治体の力量が試される事業となります。
さいたま市においても、重層的な体制でシステム構築に取組んでいる横浜市の事例を参考として、地域のニーズにマッチしたきめ細かいサービスができるよう、体制構築をしていきたいと考えます。
横浜市の在宅医療連携拠点事業では、全国に先駆けて拠点整備に着手し、昨年5月に全行政区(18区)の拠点整備が完了しています。医師会と協働し、在宅医療を担う医師への支援や在宅介護を担うケアマネージャーなどに対する相談支援などを実施しています。ヒアリングでは、相談・支援/在宅医支援/緊急一時入院への協力体制の構築/多職種連携・事例検討会/市民啓発業務の実績について伺いました。
横浜市では、各行政区に医師会があり、事業委託により実施しており、介護支援専門員の資格を有する看護師など2名+事務職員1名の職員体制で、各区医師会館・訪問看護ステーション等に開設されています。
在宅医療を推進していくためには、医療・介護連携が必要となるが、在宅医の確保や、医療と介護のスムーズな連携体制の構築が課題であり、在宅医療を担う「かかりつけ医」を増やし、医療と介護の「橋渡し」を行う拠点機能が必要との観点から事業化となっております。
さいたま市では、旧市ごとの4医師会となっていることから、行政区単位ではなく医師会単位で推進していくことが望ましいと考えるが、その中で顔の見えるネットワークづくりをどのように進めていくか等、多くの課題があると考えています。
本市においても、早急な体制整備が必要であり、横浜市の事例を参考として、医療・介護連携を推進するための施策を講じられるよう取組んでいきたいです。

地域包括支援センターにおけるクラウドサービスを利用した情報共有ついて ~愛媛県西予市~

西予市の地域包括支援センターでは、行政・介護事業者・消防・警察・医師会などが連携できるよう、クラウドを使った情報の共有化を図っています。

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地域包括ケアには、ケアマネ、認知症サポート医、市職員、居宅介護支援事業所、介護サービス提供事業所、医師会、警察、消防、認知症疾患医療センター、市立病院連携室、社会福祉協議会など様々な主体が携わっています。多職種間連携を情報共有面で支援することを当面の目的としてスタートしています。システム構築にあたっては、各主体が密に連携ができるような様々な工夫がなされておりました。市の職員、地域包括支援センター職員を含めて100名を超えるユーザーが登録となっています。

システムにログインすると最初に各種メッセージが順に表示される通知欄が左側に、スペース(掲示版等)とアプリ(情報ツール)の一覧画面が右側に表示されます。画面は、全員が共有できるスペース・職種ごとに指定した方のみ閲覧できる特別なスペースに分かれ、各スペースには「各機関からの連絡」、「緊急連絡」、「通行止め情報」、「教えて欲しい情報」など20項目以上が設けられており、書き込まれた新しい情報は通知欄に反映され、上から順に表示されています。アプリも、15個以上が作成されています。「事業所一覧」、その月に開催される研修等が一覧で確認できる「イベントカレンダー」、「ケアマネ空き情報」、「ショートステイ(介護施設の短期間入所)空き情報」などを見ることができるようになっています。

システムは、既存のPC・ネットワーク環境を利用しており初期費用は0円。サーバーもないので、メンテンスフリーとなっています。ランニング費用も数十万程度とコスト的な魅力を感じました。

導入効果としては、「リアルタイムに情報を入手でき、迅速な対応に繋がっている。」「他職種の関係者の顔が見え、声がかけやすくなった。」「事業所の空き情報の検索時間の短縮に役立った。」などの声が届いています。当初の目的であった多職種連携に役立っていると答えた方が82%を占めており、大きな効果を感じているとのことでした。

地域包括ケアシステムの構築には、関係する多様な主体がリアルタイムで情報を共有できることが重要となります。クラウドの活用は、有効な手段と改めて感じました。

地域包括ケアシステムの構築へ ~クラウドサービスを利用した多職種連携について~

地域包括ケアシステムの構築へ向けて、横浜市青葉区の取り組みを学びました。

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「あおばモデル」は、地域の医療機関や介護事業者が連携して地域ぐるみで高齢者の医療・介護・暮らしを支えていく仕組みのことで7つのパイロットプロジェクトからスタートしています。

7つのプロジェクトは、以下の通りです。

①医療・介護連携の顔の見える場づくり

②在宅医療・ケアを実現する多職種連携の情報システムの検討

③医療・介護の地域資源マップづくり

④在宅患者向け病床確保の仕組みづくり

⑤在宅医同士のサポート体制のモデルの検討

⑥在宅医療リソースの増加へ向けた普及活動

⑦地域住民への啓発活動や情報提供、相談窓口の検討

※①と⑦は、区役所の役割。

※②~⑥は医師会が主体となって推進。

今回は、特に②の取り組みについてヒアリングさせて頂きました。横浜市青葉区では、医療・介護の連携を図るため2014年より医師会が中心となって、クラウドシステムを活用して利用者の情報の共有化を図っています。

この多職種連携情報システムは、カナミック社のソフトを使用しており、導入費用は県の補助金を使って約500万。ランニング費用は、医師会等の利用者負担で約100万/年となっています。患者のファイルは、アカウントをもった登録された関係者だけが開けるようになっており、セキュリティ対策もしっかりしており運用上は問題がないことを確認しました。課題としては、ドクターが受け持つ患者の数が多く入力作業のボリュームが大きいことがあります。

地域包括ケアシステムを構築していくためには、医療・介護の連携が重要であり、情報の共有化をどのように推進していくかが、喫緊の課題となっています。本格的に高齢化が進捗するまでに、在宅医療連携拠点を中心とした体制構築を急がなくてはならないと考えています。

さわやか通信13号を発行!

さいたま市議会議員の吉田ひとしです。
今月6日で、現任期の最後となる2月定例会が閉会となりました。
これまで、多くの声を寄せてくださいました皆様に心より感謝と御礼を申し上げます。
皆様より寄せて頂きましたご意見・ご要望をもとに、これまで議会や予算要望をはじめ様々な機会を通して提案してきた内容が、次年度の施策や予算に多く盛り込まれました。
紙面の関係ですべてをご紹介できませんが、代表的な項目について、議会ニュース「さわやか通信13号」にてご報告させて頂きます。
さわやか通信 13号 Jpeg
さわやか通信 13号PDF
さわやか 13号 裏面 PDF
さわやか 13号 裏面 PDF

私たち公明党の政策は、多くの皆様とのコミュニケーションによって課題を見つけ、解決していくために調査・研究して、議員団で議論して、実行可能な具体的な提案として練り上げていきます。
机上で積み上げる政策ではなく、生活現場のリアリティのある声に基づいています。
これからも、出来うる限り多くの皆様とあらゆる機会を通してご意見・ご要望・ご相談を頂戴し、皆様と一緒に地域の発展と福祉の向上に向けて全力投球して参ります。

「地域包括ケアシステムの構築」等をテーマに一般質問を行いました!

12/1、さいたま市議会12月定例会で一般質問を行いました。テーマは、「地域包括ケアシステムの構築について」「長寿応援社会の構築について」「住宅困窮者への支援策について」の3項目です。以下、質問の要旨についてご紹介させて頂きます。

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1.地域包括ケアシステムの構築について
高齢化が進む一方、社会保障費の見直しや、介護の担い手不足も予想される中、高齢者が住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられる新しいケアシステムの構築は、今後の深刻な超高齢社会への対応に欠かせない喫緊の課題となります。そこで、以下6点について質しました。

(1)第6期介護保険事業計画(策定中)の概要について
第6期介護保険事業計画は、2025年を見据えた中長期的な視野に立って、平成27年度~29年度までの3年間の計画を策定するものです。
厚労省は、第6期計画を「地域包括ケア計画」と位置づけ、各種の取り組みを推進していくべきとしているが、現在策定中の第6期介護保険事業計画の概要は?
特に、2025年の事業量予測をもとに、現状の課題をどのように整理したのか。
現状を踏まえ、新たに取り組む事業はどのようなものが計画されているか。
3年間でどこまで進捗させるのか。
目標は明確になっているか。

(2)シニアサポートセンターの増設と機能強化について
厚労省は、平成27年度以降、新たに「在宅医療・介護連携の推進」「認知症施策の推進」「地域ケア会議の推進」「生活支援サービスの体制整備」に係る事業を包括的支援事業に位置付けている。高齢者の総合相談等から適切な支援につなげていくシニアサポートセンターの業務は、こうした新たな事業の全てと密接に関係していくことになる。
これら包括的支援事業の事業量をどのように積算・予測しているのか?
事業の実施主体はどこか?
シニアサポートセンターの増設や機能強化について、本市の考えは?

(3)認知症支援策の充実について
本市では、いわゆるオレンジプランに基づいて認知症ケアパスの作成に取組み、簡易なチェックリストの掲載を含めたガイドブックとして活用していきたいとの意向が示されており、期待をしている。
東京の国分寺市では、本年5月より認知症の早期発見に繋げるため、ホームページで家族や介護者、本人が簡単に検査できる「認知症チェッカー」を導入している。本人が認知症をチェックできる取り組みは全国初で注目を集めている。
認知症の早期発見に向け、HP上で簡単に認知症の診断ができる「認知症チェッカーの導入」を提案するが、見解は?
第6期介護保険事業計画では、認知症支援策として、介護職員研修の充実、認知症キャラバンメイト・サポーターの拡充、認知症カフェの設置推進、についてどのような目標で取り組んでいく考えか?
平成25年度より厚労省では、14の自治体にモデル事業として「認知症初期集中支援チーム設置」をしているが、本市においても導入を検討するべきと考えるが、見解は?

(4)定期巡回・随時対応型介護サービスの拡充について
かねてより公明党では、定期巡回・随時対応型介護看護サービスの拡充を提唱し、本市では5事業所でサービスが提供されるようになり、利用者も少しずつ増えている。
現在の利用者数と今後の見込数は?
全市的なサービスの提供体制構築に向けた課題と今後の取り組みは?

(5)医療と介護の連携について
在宅医療と介護の連携は、退院支援・日常の療養支援・急変時の対応・看取り等様々な場面で必要となってくる。特に、退院後に在宅復帰する場合に。切れ目のない在宅サービスに繋げるためには、連携強化が必要。
在宅療養を支える関係機関の現状を、どのように整理されているのか?
将来的にはどのような圏域で、在宅医療と介護の連携を図っていく青写真を描いているのか?
その上で、現在シニアサポートセンター単位で実施されている「地域ケア会議」を充実させつつ、きめの細かい連携を図っていく為、第6期介護保険事業計画ではどのように目標設定されたのか?

(6)介護予防・日常生活支援総合事業について
介護予防・日常生活支援は、市町村が中心となり従来の予防給付であった全国一律の訪問介護と通所介護が、市の実施する総合事業に移行し、要支援者自身の能力を最大限生かしながら、住民等が参画するような多様なサービスを提供していく仕組みに見直されることなった。本事業の主眼は、自立支援ケアマネジメントによって利用者の身体機能の改善を図り、継続した介護予防を受けられる方策を市の判断で実施することが可能となり、いつまでも元気に生きがいをもって暮らせるような社会を目指したものと想定されている。和光市では、IADL等の改善を目指した「自立支援型のケアプラン」によって、介護認定者の身体機能の改善を意識的に図る取り組みも行っており、その結果として要介護認定者が減少する等、大きな成果をあげている。本事業は、保険者(自治体)の力量が問われる大変に重要な事業である。
どのような展望・構想を持って事業への移行実施に向けた取り組みをしていくのか?

2.長寿応援社会の構築について
少子高齢化が急速に進み20年後には3人に1人が65歳以上の高齢者となります。生産年齢人口の減少による経済停滞や社会保障費の増加が懸念されています。一方で元気な高齢者の就労意欲は高く、これまでの経験や知識を生かした退職後の「第二の人生」での活躍の場を提供する就業支援や社会参画の仕組みが必要となっている。そこで、以下の点について質しました。

(1)セカンドライフ応援事業の創設について
福岡県では「70歳現役社会づくり」として、65歳以上の高齢者の意思と能力に応じて、就業すること、NPO・ボランティア活動などで活躍することなど、意向に応じた活動を支援する取り組みを行っている。
「第二の人生」を地域社会で活躍するための就業希望高齢者には、再就職支援、経験を生かしたビジネスマッチング、創業支援、NPOやソーシャルビジネス等の活動支援を、地域貢献や余暇活動充実を求める高齢者に対しては情報提供を行う「セカンドライフ支援センター」を創設したらどうかと提案するが、見解は?
シルバー人材センターに地域支援事業の一部を委託し、就労意欲のある高齢者とのマッチングを図ることも有効であると考えるが、見解は?

(2)(仮)長寿応援部の設置について
本格的な長寿社会の到来に伴い、従来型の高齢福祉政策からの転換が求められている。
先に質問した、地域包括ケアシステム構築には、高齢福祉課・介護保険課・住宅課など複数の部局の連携が必要となる。セカンドライフ支援では、シルバー人材センターは福祉部局の所管であるが、就労については経済局の所管となる。高齢化に伴う移動手段の確保として、コミュニティバスや乗合タクシーの市民ニーズも高まっており、現状の公共交通の位置付けでの運行と並行して福祉目的の運行を検討していくことも必要ではないかと考える。市民の方から相談が多く寄せられている、高齢者の住まい確保に向けてはハード面の整備を推進する住宅部局と入居支援を行う福祉部局との連携が重要となる。
こうした、高齢者化を本格的に迎えていく中で、市民ニーズに適切に対応していくため、シニア世代の活躍と元気を応援するなど高齢者施策を推進する「長寿応援部の設置」や「地域包括ケアシステム推進室」の設置をする等、組織体制を検討するべきと考えるが、見解は?

3.住宅困窮者への支援策について
(1)福祉施策としての入居者支援について
住宅困窮者が住まいの確保ができないのは、その方に見合った住まいに関する情報が届いていないこと。そして、収入や保証人の有無など入居者の属性によって入居を断られてしまう為である。入居に向けた支援策は、「情報提供」と「入居への調整支援」が絶対に必要となる。
神戸市では、本年10月より新たに高齢者・障がい者・外国人など住宅の確保が困難な方への入居支援制度として「こうべ賃貸住宅あんしん入居制度」をスタートさせている。
高齢者・障がい者・生活保護・離職者など住宅困窮者への入居支援策として「情報提供」と「入居への調整支援」の観点から、どのようにサポートしているのか?
神戸市のような先進事例に学び、不足している支援を行っていく必要性を感じているが、見解は?
65歳以上の高齢者が住宅の取り壊し等のため立ち退きを求められた場合、新たな住まいとの差額家賃を上限2万円として助成する「高齢者民間賃貸住宅住み替え家賃助成事業」があるが、身体の状況変化によって止むを得ず転居せざるを得ない場合にも同様の支援ができるように制度を拡充するべきではないか?

(2)低所得高齢者等住まい・生活支援モデル事業について
厚労省は、今年度より自立した生活が困難な低所得・低資産の高齢者を対象に、空き家等を活用した住まいの支援や見守りなどの生活支援を行う「低所得高齢者等住まい・生活支援モデル事業」を実施している。福岡市では、「緊急連絡先」や「保証人」を確保できない高齢者を支援する為、福岡市社会福祉協議会をコーディネーターとして、高齢者の入居に協力する「協力店」や入居支援を行う団体によるプラットフォームを構築し、高齢者の民間賃貸住宅への円滑入居及び入居後の生活支援を行う事業をスタートさせている。
本市においても、こうしたモデル事業に積極的に手をあげて住宅困窮者への入居支援に取り組んでもらいたいが、見解は?

(3)高優賃の家賃減額補助制度について
本市では、高齢者向け優良賃貸住宅が3団地あり、全55戸世帯が入居中。高優賃の家賃減額補助金を10年間の認定期間で交付している。
昨年12月定例会で私は、本市の高優賃入居者の多くが新築当初より入居中であり、家賃減額補助がなくなると入居の継続が難しい状況となっていることから、認定期間満了後の対応として4つの案を提案している。認定期間の満了が一番早い団地は、来年2月末。3月末の団地もある。
高優賃の認定期間満了に伴う対応は、どうなっているのか?

「高齢化社会への住宅政策について」、一般質問を行いました!

本日、さいたま市議会12月定例会にて一般質問を行いました。テーマは、高齢化社会への住宅政策についてです。以下、質問の要旨についてご紹介させて頂きます。

本市の高齢者人口は、平成25年10月現在、65歳~74歳:約259,000人、75歳以上:約112,000人、合計:約371,000人となっている。10年後の平成35年の時点では、65歳~74歳:約305,000人、75歳以上:約176,000人、合計:約481,000人。特に75歳以上の高齢者は、4.6%上昇し約6万人増加すると推計されている。

昨年度施行された、改正介護保険法では、地方自治体の責務として地域包括ケアシステムの推進を図る趣旨の条文が加わりました。医療制度では、在宅医療の推進が図られています。住宅施策においては、サービス付高齢者向け住宅制度が創設され、介護保険制度と密接な連携を図ることになっている。

「住まい」は、地域包括ケアシステムの前提条件であり基盤である。高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らすことができる住まいの環境整備は、今後、さらに重要性を増すものと考える。以上のことから、高齢化社会への住宅政策について質問を行いました。

(1)住生活基本計画(改定中)における高齢者向け住宅の位置づけについて

【質問要旨】本計画では、どのような方策で、どの程度高齢者向け住宅を確保しようとしているか等、成果指標・具体的方策が示されるよう検討しているか?また、第5期介護保険計画との整合性を図ること等、住宅部局と福祉部局でどのように連携を図っているか?。

(2)高優賃の家賃減額補助制度について

【質問要旨】本市が全国に先駆けて高齢者向け住宅施策として取り組んだ高齢者優良賃貸住宅について、「家賃減額補助金は認定期間満了(10年)で終了するのではないか?」と心配の声が寄せられている。高優賃入居者の多くが、新築当初より入居中であり、家賃減額補助が終了した場合、入居の継続が難しい状況となる。市独自の対応策を講じる必要があると考えるが見解はどうか?

(3)県・URと連携した団地の再整備について

【質問要旨】公営住宅は、これまで住宅確保要配慮者の住まい確保の中心的な役割を果たしてきた一方で、築年数の古い団地は、高齢化による地域コミュニティの弱体化やエレベーターの設置ができない等、高齢化社会への対応が求められている。本市においても、部局横断的な組織体制で、県やURと連携し老朽化した団地の再整備の中で、地域包括ケアシステム構築に向け、サービス拠点を併設することなど、高齢化対応を図っていくことが必要と考えるが、見解はどうか?

(4)民間住宅を活用した高齢化への対応について

【質問要旨】厚生労働省では、2025年を目指し可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域包括ケアシステムの構築を推進するとの方針が示されている。平成23年6月定例会において「民間住宅の空き家借上げ制度」を提案したが、増加を続ける空き家の活用も含め、既存の住宅ストックを活用して、高齢者向け住宅を確保していく方策が必要と考えている。定期借家制度等を活用し、市が民間住宅を借上げ、公営住宅として高齢化への対応を図ること等、民間住宅を活用した高齢者向け住宅の確保を進めるべきと考えるが、見解はどうか?

(5)高齢者への住まいに関する相談体制の構築について

【質問要旨】高齢者の住まいとして提供されているものは、住宅系・施設系など、多種多様な形態があり、住み替えを考えた場合、選択肢が多いことや内容が分かりにくいため、自分にあった住まいを探すことが困難である。高齢者の住まいに関する相談は、行政が直接担うべきであり、福祉部局が持つ「介護施設の情報」、住宅部局が持つ「サ高住の情報等」を集約。専門相談員を置いて「高齢者への住まい相談窓口」を開設し、相談体制を構築したらどうかと提案したい。また、神戸市の「すまいるネット」のように、住まいに関する情報提供を一元的に行うなど、情報端末を活用して、その場で自分の属性にあった「住まい」が検索できるようシステムを構築するべきと考えるが、見解はどうか?

今回の質問テーマは、介護施設への入所についてのご相談、公営住宅に入居したいとのご相談。夫婦で暮らしていたがご主人が亡くなってしまい、独り暮らしとなり将来が不安、要介護状態の親を自宅に迎えたので自宅を改修したいが市の支援はあるのか?、年金だけの収入で生活しているが、体が不自由となり施設へ入居できないか?・・・・・住まいに関するご相談が、日頃から大変に多く寄せられていることから、取り上げさせて頂きました。

これから、本格的な高齢化社会を迎えるさいたま市において、「住まいの確保」に向けた取り組みは、喫緊の課題であり、今から体制を構築していくべきとの考えから提案を盛り込んで、全力で行わせて頂きました。(^^)

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